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Abordajes quirúrgicos a la región sellar

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El pasado mes de marzo, el Dr. Bartolomé Oliver participó en el Simposio de Neuroendocrinologia en Alzira (Valencia), presentando la conferencia: “Abordajes quirúrgicos a la región sellar”, donde se explicaron los distintos tipos de abordajes quirúrgicos en esta zona, y sus diferentes fases de aplicación.


ABORDAJES QUIRÚRGICOS A LA REGIÓN SELLAR

B. Oliver (Neurocirugía), E. Ayats (Neurocirugía) y H. Massegur (O.R.L.)
Neuroinstitut Oliver-Ayats. Centro Médico Teknon. Barcelona

PATOLOGÍA
Tumores intrasellares/suprasellares
Adenomas hipofisarios
Craneofaringiomas
Quiste de la Hendidura de Rathke
Tumor de celulas granulares (coristoma)
Germinoma
Epidermoide-Dermoide-Teratoma
Quiste aracnoideo
Granulomas/sarcoidosis
Adenohipofisitis linfocitaria
Metastasis
Aneurisma
Linfoma
Tumores parasellares
Cordoma
Condrosarcoma
Displasia fibrosa
Plasmocitoma
Meningioma
Neurinoma
Carcinoma adenoide quistico
Angiofibroma juvenil
Granuloma de colesterol
Encefalocele
Mucocele esfenoidal
Granuloma eosinófilo
Síndrome deTolosa-Hunt

ABORDAJES

1.-ENDOSCOPICO ENDONASAL
1.a.-Abordaje sellar estándar
Con entrada en el compartimiento medial del seno cavernoso
2.-ENDOSCOPICO ENDONASAL EXPANDIDO
2.a.-Transplanum-transtuberculum. Acceso al espacio supra/infraquiasmático. (Meningiomas, craneofaringiomas, adenomas ectópicos,…etc)
2.b.-Transpterigoideo.
-Compartimento lateral del seno cavernoso (adenomas, neurinomas…etc)
-Espacio cuadrangular (Neurinomas, epidermoides, condrosarcomas,…etc)
*2.c.-Transdorsum sellae-transclival superior, con transposición hipofisaria para acceder al espacio retrosellar-cisterna interpeduncular. (Cordomas, meningiomas, ciertos craneofaringiomas…etc)

FASE NASAL

Colgajo mucoso nasoseptal(Hadad) pediculado con irrigación porarteria naso-palatina

El cornete inferiorlateralizarlo, cornete medioy superior pueden lateralizarse o extirparse según la exposición necesaria.
La bulla etmoidal y la apófisis unciforme dan la entrada al etmoides y seno maxilar respectivamente.
La etmoidectomía anterior y posterior es necesaria en los abordajes transplanum-transtuberculum, al menos en un lado. La arteria etmoidal posterior es el límite anterior con o sin su coagulación, en función de la patología.

FASE ESFENOIDAL

El ostium esfenoidalse identifica habitualmente a 1,5 cm por encima de la coana a la altura del extremo inferior del cornete superior. Esfenoidotomía amplia.
Seno esfenoidal, eliminación de los septum intraesfenoidales.
Reconocimiento de la anatomía: Las prominencias del nervio óptico y la carótida con el receso óptico-carotídeo,(lateral) El planum esfenoidaley el clivus debajo de la sella.

FASE SELLAR e INTRACRANEAL

AB. ESTANDAR
Exposición de los “4 azules”.Senos cavernosos, seno intercavernoso superior e inferior.
Apertura dural para acceso a la hipófisis.

AB. TRANSDORSUM-TRANSCLIVAL
Apertura de la hoja externa de la duramadre con preservación de la dura propia para el acceso al espacio retrosellar:Arteria hipofisaria inferior. Fresado del dorsum sellae, clinoides posteriores y clivus superior. Luego apertura dural hacia cisterna interpeduncular. Coagulación o sellado del seno intercavernoso inferior. Límites laterales por el trayecto de los pares craneales VI. Identificación de arteria basilar, sus ramas arterias cerebrales posteriores, cerebelosas superiores y entre ellas los III par. En el techo de la exposición las cintillas ópticas.

AB. TRANSPLANUM
Fresado del planum esfenoidal y del Tuberculum sellae, hasta el receso óptico-carotideo medial. Apertura dural por encima del seno intercavernoso superior y cierre del mismo.
Espacio supraquiasmático: Arterias cerebrales anteriores, complejo comunicante anterior, arteria recurrente de Heubner. Girus rectus frontobasal.
Espacio subquiasmático: Diafragma sellar que se secciona para liberar el tallo hipofisario. Preservación de las ramas de la arteria hipofisaria superior, perforantes carotideas hacia el quiasma óptico, nervios ópticos y carótidas internas. Una vez llegamos al límite distal del tumor visualizamos, suelo III ventriculo o su cavidad, cuerpos mamilares y parte superior de cisterna interpeduncular.

FASE TRANS-PTERIGOIDEA

La fase nasal se ve variada con la necesidad de entrar en el seno maxilar, exponer y abrir el canal esfenopalatino y fisura pterigo-maxilar para coagular la arteria esfenopalatina del lado del abordaje y proteger la arteria maxilar interna. Identificación del nervio maxilar (V2) en el techo del seno maxilar. Fresado de la apófisis pterigoidea iniciandolo en la porción infero-medial, siguiendo el canal pterigoideo con el nervio y arteria vidiana en su interior, que nos conducirá al agujero rasgado anterior y al punto de transición de la carótida intrapetrosa a la paraclival. Espacio cuadrangular: entre el nervio vidiano, V2-V3 y carótida paraclival-intrapetrosa.

También puede accederse al compartimento lateral del seno cavernoso con una disección más limitada (en función de la anatomía del caso en concreto) a nivel de la carótida parasellar y parte más superior de la paraclival, sin exponer la porción inferior en relación al nervio vidiano.
Este compartimento lateral nos mostrará en un plano más proximal III,VI y V2, En un plano más distal IV y V1.

BIBLIOGRAFIA

Frank G., Pasquini E. Et al. “The endoscopic Extended Transsphenoidal Approach for Craniopharyngiomas”. Neurosurgery 59 (Operative Neurosurgery 1): ONS75-ONS83.2006.

Hadad G., Bassagasteguy L., Carrau R.L. et al. “A Novel Reconstructive Technique After Endoscopic Expanded Endonasal Approaches: Vascular Pedicle Nasoseptal Flap”. The Laryngoscope 116: 1882-1886, 2006.

Kassam A.B., Prevedello D.M., Carrau R.L. et al. “The Front Door to Meckel’s Cave: An Anteriomedial Corridor via Expanded Endoscopic Endonasal Approach – Technical Considerations and Clinical Series”. Neurosurgery 64 (operative Neurosurgery 1): ONS71-ONS83, 2009.

Oliver B., Massegur H. “Endoscopic Surgery of Pituitary Tumors”. Acta Otorrinolaringológica Española2007, Vol 58. Número extraordinario 1.

El número: de la Acta Otorrinolaringológica Española2007, Vol 58. Número extraordinario 1. Está íntegramente dedicado a la cirugía endoscópica endonasal de base de cráneo